Застосування препарату гіалуронової кислоти

в комплексному лікуванні хворих

хронічним катаральним гінгівітом

 

УДК 616.311.2-002-085.243.3+615.243.3

 

Г.Ф. Білоклицька, Т.Д. Центіло, Н.А. Колесова, К.Ю. Афанасенко

 

Інститут стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика

Інститут проблем патології НМУ імені О.О. Богомольця

 

             Резюме. Метою даного дослідження є оцінка ефективності препарату гіалуронової кислоти в комплексному лікуванні хворих хронічним катаральним гінгівітом.  Всім пацієнтам проводили дослідження з використанням клінічних та лабораторних методів до, в процесі лікування та після лікування. Аналізуючи дані клінічних і морфологічних досліджень було виявлено, що застосування препарату Генгігель сприяє отриманню позитивних клінічних результатів в значно менші терміни лікування, з довготривалою ремісією та з вираженою тенденцією до загоєння. Висновком є включення  «Генгігель» в схему лікування, що забезпечує хворому тривалу ремісію.

            Ключові слова. Гіалуронова кислота, Генгігель, катаральний гінгівіт, протизапальний та регенеруючий ефект,  індекс гігієни та індекс кровоточисвості ясен, проникність судин, ремісія.

 

            Вступ.  Лікування захворювань пародонту являє собою одну з найбільш важливих і складних проблем стоматології. Серед захворювань пародонту гінгівіт є найбільш розповсюдженою формою ураження навколозубних тканин і зустрічається переважно у дітей, підлітків і осіб не старше 35 років, має схильність прогресувати і трансформуватися в пародонтит (Орехова Л.Ю., Улітовського С.Б., 2007; Айбазова М.С., Гаража М.М., 2008). За даними доповіді наукової групи ВООЗ (2008р.), в якій узагальнено результати обстеження населення 53 країн, високий рівень поширеності гінгівіту відзначений у віковій групі 15-19 років (55 - 99%). Гінгівіт у підлітків є не лише медичною, а й соціально-економічною проблемою. Актуальність проблеми обумовлена високою частотою виявлення запальних захворювань пародонту, несвоєчасним зверненням за допомогою молодих людей, що призводить до появи в організмі осередків хронічної інфекції, зниженню психоемоційного статусу, працездатності.

                  Не дивлячись на велику кількість наукових робіт і публікацій, присвячених цим питанням, ефективність лікування хронічного катарального гінгівіту потребує удосконалення.

                 Одним з механізмів розвитку запалення тканин пародонту є дезінтеграція глюкозаміногліканов, що приводить до зміни проникності судин (Колесова Н.А., 2001).

               Кислі глюкозаміноглікани (зокрема гіалуронова кислота) є складними високомолекулярними сполуками, що мають велике значення у здійсненні трофічної функції сполучної тканини, процесах регенерації і росту тканин. В якості факторів, які впливають на структуру і функцію основної проміжної речовини сполучної тканини в нормі та патології, особливе місце займає система гіалуронова кислота - гіалуронідаза. При запальних захворюваннях пародонту під агресивним впливом гіалуронідази ендогенного і екзогенного походження відбувається порушення обміну гіалуронової кислоти, а клітинна проліферація і регенерація сповільнюється. Використання препаратів гіалуронової кислоти дозволяє скоротити терміни повного купірування запального процесу в пародонті, усунути фактори, що сприяють його подальшому прогресуванню і стабілізувати процес (Пюрік В.П., 2003). Дослідження вчених останніх років підтверджують, що препарати гіалуронової кислоти надають стимулюючий вплив на репаративні процеси в структурах сполучнотканинного походження, а також сприяють інгібуванню в них дистрофічних процесів (Silverman S., Jr.Wilder R., 2006; Мітронін А., Вавілова Т., 2011).

                   Гіалуронова кислота істотно відрізняється від інших молекул, у тому числі від інших глікозаміногліканів (до групи яких вона відноситься) за своїми розмірами, фізико - хімічними властивостями і особливостям синтезу. Властивості, які виділяють гіалуронову кислоту серед інших макромолекул, базуються за її хімічною структурою. Як поліаніон гіалуронова кислота зв'язує 200 - 300 молекул води, тому тканина, яка містить значну кількість гіалуронової кислоти, насичена водою, що забезпечує їй пружність і стійкість до зовнішнього впливу. Завдяки своїм фізико - хімічним властивостям, таким як висока в'язкість специфічна здатність зв'язувати воду і білки, утворювати протеогліканові агрегати, гіалуронова кислота сприяє прояві численних функцій сполучної тканини, таких як: трофічна, бар'єрна, пластична. Всі ці властивості особливо важливі при регенерації тканин пародонту.

              У комплексі лікувальних заходів при захворюваннях пародонту одне з провідних місць займає місцева терапія з використанням засобів, позбавлених недоліків синтетичних сполук, аналогічних по спектру дії, але мають менше небажаних побічних ефектів і рідше викликають алергічну реакцію (Дмитрієва Л.А., 2007).

             Матеріали та методи. Обстеження і лікування було проведено у 38 пацієнтів обох статей у віці від 17 до 35 років, що звернулися за допомогою в СПНЦ ІС НМАПО імені П.Л. Шупика, у яких був діагностований – хронічний катаральний гінгівіт. Хворі були розподілені на основну групу і групу порівняння (табл.1). Пацієнтам основної групи після базового лікування призначали препарат гіалуронової кислоти, а у пацієнтів групи порівняння його не використовували.

            Діагностику захворювання тканин пародонту у хворих проводили згідно класифікації захворювань тканин пародонту Данилевського Н.Ф. (1994) з доповненнями Білоклицької Г.Ф. (2007).

 

Таблиця 1

Розподіл хворих хронічним катаральним гінгівітом за статтю та віком

Групи

Стать

Кількість пацієнтів

Вік

Кількість

пацієнтів

Загальна кількість пацієнтів

основна

 

чоловіки

 

жінки

 

8

 

11

17-19

7

 

 

19

20-23

5

24-30

5

31-35

2

порівняння

 

чоловіки

 

жінки

 

10

 

9

17-19

5

 

 

19

20-23

6

24-30

5

31-35

3

всього

 

38

 

              Дослідження. Всім пацієнтам проводили дослідження з використанням клінічних та лабораторних методів до лікування та на 3,7, 14 день після базового лікування.

             При клінічному обстеженні оцінювали: колір, консистенцію і контур ясен і міжзубних ясеневих сосочків, індекси РМА, Грін-Вермільйона, кровоточивість ясен (табл. 2).

            Лабораторні дослідження полягали в морфологічному дослідженні біоптатів ясенних сосочків. Визначали активність окислювально-відновних ферментів різних метаболічних циклів: тканинне дихання - сукцинатдегідрогеназа (СДГ) за методом Нахласа і співавт, гліколіз - лактатдегидрогеназа (ЛДГ) за методом Гесс, Скарпеллі і Пірс, термінальне окислення - НАД-Н дегідрогеназа (НАД-Н-ДГ ) за методом Фарбера та співавт.

 

 

                                                                                                                       Таблиця 2 
Показники клінічних індексів у хворих хронічним катаральним гінгівітом до, в процесі і після лікування

 

 

день

обстеження

 

клінічні індекси

Основна група

Група порівняння

0 день**

M±m

(n=19)

3день

M±m

(n=19)

7день

M±m

(n=19)

14день

M±m

(n=19)

0 день**

M±m

(n=19)

3день

M±m

(n=19)

7день

M±m

(n=19)

14день

M±m

(n=19)

індекс

 РМА

2,28±0,02

1,67±0,02

1,01±0,01

0,07±0,02

2,28±0,02

2,05±0,02

1,61±0,04

1,60±0,05

 

Р<0,001*

 

Р<0,05*

індекс

Грін-Вермільона

2,72±0,02

1,94±0,02

1,21±0,02

0,06±0,04

2,72±0,02

2,01±0,02

1,82±0,04

1,25±0,02

 

Р<0,001*

 

Р<0,05*

кровоточивість

 (бали)

3

1

-

-

3

2

1

1

 

Р<0,001*

 

Р<0,05*

 

* - ступінь вірогідності у порівнянні 0-14 день

** -  0 день – первинне обстеження хворих

 

          Всім пацієнтам була проведена професійна гігієна порожнини рота, вибіркове пришліфування зубів, корекція нависаючих країв пломб за показаннями, створення контактних пунктів зубів, проведення медикаментозного протизапального лікування, навчання індивідуальній гігієні порожнини рота.

          Пацієнтам основної групи після закінчення базового лікування було призначено щодня, протягом 14 днів, тричі на день наносити препарат «Генгігель», що випускається в тубах, фірми (Ricerfarma srl, Італія). Пацієнти цієї групи були навчені методиці пальцьового масажу ясен з препаратом «Генгігель», втираючи його у верхню і нижню щелепи після їжі.           

              Результати дослідження та їх обговорення. Пацієнти основної та групи порівняння при первинному зверненні скаржилися на почуття хворобливості і кровоточивості ясен під час чищення зубів і прийомі їжі, набряклість ясен, неприємний запах з рота, деякі пацієнти (47%) скаржилися на появу спонтанної кровоточивості. 
           Об'єктивне обстеження пацієнтів основної та групи порівняння до початку лікування виявило однакові ознаки захворювання: слизова ясен синюшно - гіперемована, пастозна, ясеневий край набряклий, болісний при доторканні, відстає від зубів, зубоясеневі сосочки набряклі, глибина ясеневої бороздки коливалася від 1,5-2,0 мм. Значення індексів РМА і Грін-Вермильйона об'єктивно свідчать про високий ступінь запалення і недостатній гігієнічний догляд (табл. 2). Патоморфологічне дослідження препаратів ясен пацієнтів обох груп до початку лікування виявило різке порушення проникності капілярів і венул, набряк і інфільтрацію їх стінок і тканин ясен, посиленням реологічних зрушень. Просвіти більшості капілярів і венул розширені, виконані форменими елементами крові. У просвітах частини венулярних судин відзначається агрегація еритроцитів; просвіти деяких венул закриті пухкими тромбами. Тканинні базофіли переваскулярних сполучної тканини знаходяться в стадії дегрануляції. У міжклітинній речовині сполучної тканини виявляються ознаки деполімеризації білково-полісахаридних комплексів. Колагенові волокна набряклі, гомогенного виду.

               При обстеженні пацієнтів основної групи на 3 день самостійного застосування препарату «Генгігель» методом пальцевого масажу було виявлено зменшення скарг та поліпшення стану ясен. Пацієнти відзначили зменшення хворобливості ясен, кровоточивості, зменшення набряклості, відсутність неприємних відчуттів під час нанесення препарату. При об'єктивному обстеженні відзначено зменшення ознак запалення, наявність незначної кровоточивості (табл.2).

 

 

 

 

 

Таблиця 3

Гістохімічні показники активності окисно-відновних ферментів клітин термінального шару епітелія ясен в динаміці у хворих хронічним катаральним гінгівітом

 

Ферменти

 

СДГ

ЛДГ

 

НАД-Н ДГ

День дослідження

0

3

7

14

0

3

7

14

0

3

7

14

Основна група

1,83±

0,01

1,86±

0,02

1,96

0,02

2,42±

0,01

2,55±

0,02

2,52±

0,02

2,42±

0,01

2,38±

0,02

1,94±0,03

1,96±

0,01

2,00±

0,02

2,20±0,01

Р(0-14 дн.)

<0,05

Порівняння група

1,83±

0,01

1,85±

0,02

1,88±

0,02

1,92±

0,01

2,55±

0,02

2,53±

0,02

2,50±

0,01

2,48±0,02

1,94±0,03

1,94±0,01

1,96±0,02

1,99±0,01

Р(0-14 дн.)

>0,05

 

              Мікроскопічні зміни ясен через 3 доби після початку лікування мали невелику тенденцію до зменшення метаболічних і структурних змін в епітелії і сполучнотканинної основі. Відзначалися початкові зміни в судинах гемомікроциркуляторного русла, особливо в капілярах і венулах, в яких спостерігалася тенденція до зменшення ступеня набряку і розпушення ендотеліальної вистилки, підендотеліальний базальної мембрани і периваскулярній сполучної тканини. В епітелії відзначалася тенденція до зменшення клітинного і міжклітинної набряку. Що стосується енергетичного обміну, в епітелії ясен, то статистично значущих змін порівняно з періодом до початку лікування не виявлено (табл. 3).

          Пацієнти групи порівняння на 3 день після завершення базового лікування відзначали зменшення дискомфорту і поліпшення стану ясен, зменшення хворобливості ясен, зменшення набряклості. При об'єктивному обстеженні відзначено зменшення ясенних сосочків в обсязі, кровоточивість. Відзначено зниження індексу РМА з незначним ступенем достовідності (Р< 0,05) та індексу гігієни (Р< 0,05). Мікроскопічне дослідження на 3 день у пацієнтів групи порівняння не показано змін. Зберігається порушення проникності капілярів і венул, набряк та інфільтрація їх стінок і тканин ясен, посилені реологічні зрушення. Просвіти капілярів і венул розширені, виконані форменими елементами крові. У просвітах частини венулярних судин відзначається агрегація еритроцитів; просвіти деяких венул закриті пухкими тромбами. Тканинні базофіли переваскулярних сполучної тканини перебувають у стадії дегрануляції. У міжклітинній речовині сполучної тканини зберігаються ознаки деполімеризації білково-полісахаридних комплексів. Колагенові волокна набряклі, гомогенного виду.

              Пацієнти основної групи відмітили перші суттєві клінічні результати лікування із застосуванням «Генгігель» на 7 день. Вони звернули увагу на значне зменшення набряклості ясен, неприємного запаху з рота, відсутність кровоточивості ясен, що підтвердили і об'єктивні дані: достовірне зменшення показників індексу запалення (РМА), зменшення показника індексу гігієни, індекс кровоточивості дорівнює нулю (табл. 2). На морфологічному рівні вивчення ступеня відновлення структур ясен виявили суттєві метаболічні та структурні зміни тканин ясен. Перш за все, слід відзначити значні зміни судин гемомікроциркуляторного русла, що виявляються як у сосочковом, так і в сітчастому шарах ясен. Енергетичний обмін ендотеліальних клітин багатьох капілярів і венул ясен залишався зниженим за рахунок пригнічення активності ферментів дихання. Про це свідчить зазначене при виявленні активності СДГ зменшення кількості зерен діформазана, нерівномірність їх розмірів, поява незначною фонової реакції. Виявлене підвищення в ендотелії цих судин активності ЛДГ не в змозі, мабуть, повністю компенсувати втрачену активність, що проявляється зниженням активності НАД-Н-ДГ. У змінених капілярах і венулах все ще відзначається розширення межендотедіальних просторів, зміна підендотеліальний базальної мембрани. Вона представляється нерівномірно потовщеною, розпушеному, що свідчить про її набряку, що супроводжується накопиченням глікопротеїнів плазмового походження. Відзначається нерівномірне розширення просвітів венулярного ланки і реологічні порушення у вигляді локальної агрегації еритроцитів, утворення змішаних тромбів. Колагенові волокна ясна нерівномірно розпушені, набряклі із збільшенням вмісту глікопротеїнів. Підепітеліальному базальна мембрана нерівномірно потовщена, розпушена. Епітеліальні клітини з помірною активністю ферментів циклу Кребса і зниженою активністю ЛДГ. Аналіз отриманих даних свідчить про те, що на 7-у добу після початку лікування із застосуванням препарату «Генгігель» мікроскопічно визначається достовірне поліпшення енергетичного обміну тканин ясен, обумовлене підвищенням активності СДГ з одночасним зниженням активності гликолитических процесів. При цьому наголошується однозначна тенденція до підвищення рівня ферментів термінального окислення. Така динаміка енергетичного обміну свідчить про поліпшення постачання тканин киснем і зменшенні ступеня тканинної гіпоксії. Зниження ступеня проникності стінок гемомікроциркуляторного русла, зменшенням набряку периваскулярної сполучної тканини і тенденцією до поліпшення обміну білково-вуглеводних комплексів, особливо кислих глікозаміногліканів і, зокрема, гіалуронової кислоти (табл.3).

                Пацієнти групи порівняння на 7 добу після базового лікування відзначали зменшення набряклості ясен, зменшення хворобливості ясенних сосочків, наявність незначної кровоточивості та наявність неприємного запаху з рота. При об'єктивному обстеженні відзначено зменшення індексів РМА, Грін-Вермільона, наявність незначної кровоточивості (табл. 2).

            Мікроскопічне зміни ясен на 7 добу після базового лікування у пацієнтів групи порівняння мали невелику тенденцію до зменшення метаболічних і структурних змін в епітелії і сполучнотканинної основі. Відзначалися початкові зміни в судинах гемомікроциркуляторного русла, особливо в капілярах і венулах, в яких спостерігалася тенденція до зменшення ступеня набряку і розпушення ендотеліальної вистилки, підендотеліальний базальної мембрани і периваскулярній сполучної тканини. В епітелії відзначалася тенденція до зменшення клітинного і міжклітинної набряку. Енергетичний обмін в епітелії ясен порівняно з періодом до початку лікування не змінений.

               І тільки  на 14 день застосування препарату пацієнти основної групи відзначали значне поліпшення стану ясен, відсутність болючості, неприємного запаху, комфортний стан порожнини рота. Відзначено тенденцію зниження показників значень РМА (Р <0,001) та індексу Грін-Вермильйона (Р <0,001). Пацієнти не відзначали за весь час застосування препарату «Генгігель» неприємних або хворобливих відчуттів. Застосування препарату «Генгігель» призводить до істотного покращання енергетичного обміну в тканинах ясен. Про це свідчить рівень активності ферментів тканинного дихання, гліколізу та термінального окислення в епітелії ясен. Поліпшення енергетичного обміну поєднується зі значимим зменшенням ступеня запальних процесів в багатошаровому плоскому епітелії ясен, зниженням ступеня набряку і розпушення епітеліального пласта, поліпшенням структури міжклітинних десмосомальних контактів і рівня процесів зроговіння поверхневих епітеліальних клітин. Паралельно стабілізується структура подепітеліальной базальної мембрани. Все це свідчить про позитивний терапевтичний вплив застосовуваного в комплексному лікування хронічного катарального гінгівіту препарату «Генгігель» як на обмінні процеси, так і на структуру тканин ясен і, зокрема, покривного епітелію. Слід зазначити, що у пацієнтів цієї групи поліпшується метаболізм і структур епітелію, що покриває вестибулярну поверхню ясен. У сполучнотканинної основі ясен до 14 діб з моменту початку лікування із застосуванням препарату «Генгігель» практично повністю зменшується ступінь запальних змін: у складі клітинних інфільтратів переважають малі та середні лімфоцити з домішкою плазмоцитів, невеликою кількістю огрядних клітин і одиничними нейтрофілів. Істотно знижено ступінь набряку і розпушення основної міжклітинної речовини і колагенових волокон периваскулярної сполучної тканини сосочкового і сітчастого шарів та знижено ступінь деполімеризації кислих глікозаміногліканів, що прямо пов'язано з дією препарату «Генгігель».

              Пацієнти групи порівняння на 14 добу після базового лікування не відмічали істотних змін у порівнянні з 7 добою реабілітаційного періоду: деяке зменшення набряклості ясен, неприємного запаху з рота, незначне зменшення кровоточивості ясен, відсутність косметичного дефекту, що підтвердили і об'єктивні дані: показник індексу запалення (РМА) суттєво не змінився протягом останніх 7 діб. Не змінився також показник індексу кровоточивості. Деяке зменшення показника індексу гігієни не має достовірності (табл.2).

               На морфологічному рівні вивчення ступеня відновлення структур ясна виявили метаболічні та структурні зміни тканин ясен. Слід зазначити перші значні зміни судин гемомікроциркуляторного русла, що виявляються як у сосочковом, так і в сітчастому шарах ясна. Енергетичний обмін ендотеліальних клітин багатьох капілярів і венул ясна залишався зниженим. Про це свідчить зазначене при виявленні активності СДГ зменшення кількості зерен діформазана, нерівномірність їх розмірів, поява незначною фонової реакції. Виявлене підвищення в ендотелії судин активності ЛДГ, що проявляється зниженням активності НАД-Н-ДГ. У змінених капілярах і венулах відзначається розширення межендотедіальних просторів, зміна підендотеліальний базальної мембрани. Вона представляється нерівномірно потовщеною, розпушеному, що свідчить про її набряку, що супроводжується накопиченням глікопротеїнів плазмового походження. Відзначається нерівномірне розширення просвітів венулярного ланки і реологічні порушення у вигляді локальної агрегації еритроцитів, утворення змішаних тромбів. Колагенові волокна ясна нерівномірно розпушені, набряклі із збільшенням вмісту глікопротеїнів. Підепітеліальному базальна мембрана нерівномірно потовщена, розпушена. Епітеліальні клітини з помірною активністю ферментів циклу Кребса і зниженою активністю ЛДГ. При цьому відзначається тенденція до підвищення рівня ферментів термінального окислення. Зниження ступеня проникності стінок гемомікроциркуляторного русла, зменшенням набряку периваскулярної сполучної тканини і тенденцією до поліпшення обміну білково-вуглеводних комплексів.

         Аналізуючи дані клінічних і морфологічних досліджень в групах основна та порівняння ми виявили, що застосування препарату Генгігель сприяє отриманню позитивних клінічних результатів в значно менші терміни лікування, з довготривалою ремісією та з вираженою тенденцією до загоєння.

        Висновки. Проведені дослідження з вивчення препарату гіалуронової кислоти в комплексному лікуванні хворих хронічним катаральним гінгівітом дозволяють зробити наступні висновки:

1. Препарат «Генгігель» має виражену протизапальну дію, оптимізує результати лікування за рахунок впливу на обмін несульфатованих глікоамігліканов. Препарат знижує підвищений ступінь проникності мікросудин, покращуючи постачання тканин киснем, тим самим знижує рівень тканинної гіпоксії з нормалізацією енергетичного обміну, структури епітелію ясен та посилення його захисної функції.

2. Включення в схему лікування препарат «Генгігель» дає можливість отримати  стабілізацію процесу і забезпечити довготривалу ремісію.

3. Позитивні клінічні результати лікування отримані як в основній, так і в групі порівняння. Однак, у пацієнтів основної групи спостерігалася тривала ремісія, достовірне (Р<0,001) зниження показників індексу запалення та індексу гігієни протягом всього реабілатаційного періоду.

4. Клінічні та патоморфологічні дослідження не виявили різниці у використанні препарату «Генгігель» ні по вікових, ні по статевих ознаках.

5. Препарат «Генгігель» слід наносити після проведення базового лікування хронічного катарального гінгівіту три рази на день за допомогою пальцевого масажу на протязі 3 хвилин на кожній щелепі після їжі. Курс 14 днів.

 

 Література:

1. Г.Ф. Белоклицкая, Н.А. Колесова, Т.Д. Центило. Оценка эффективности применения препарата «Генгигель» в комплексном лечении больных генерализованными заболеваниями тканей пародонта. - // Современная стоматология.- 2011. – №5(59).

2. Михалин А.Н. «Гиалудент» - новое в пародонтологии. - // Пародонтология. – 2005. - №3 (36).

3. Орехова Л.Ю., Прохорова О.В., Кудрявцева Т.В. Новый оптимизатор репаративной регенерации при заболеваниях пародонта. - // Стоматология. – 2001. - №1. с. 71 – 73.

4. Михаэль Клар, Николай Алешин . Гиалуроновая кислота – биологическая сила в стоматологии. - // Стоматолог Инфо. – 02.2012. – с. 20 – 24.

5. Митронин А., Вавилова Т. Применение препаратов Гиалудент в лечении воспалительных заболеваний пародонта. - // Пародонтология. – 2011. - №2. – с. 34 – 36.

6. Федянович И.Н., Борисенко А.В., Магомедов А.М. Биохимеческие  изменения в метаболизме органической основы соединительной ткани и минеральном обмене у больных генерализованным пародонтитом. - // На допомогу практикуючому лікареві. -  2001. с. 59 – 62.

7. Орехова Л.Ю., Улітовського С.Б., Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта // Пародонтология. - 2007. -№4(45).- С.- 71-74.- Библиогр.:3 назв. - С. 2007

8. Silverman S., Jr.Wilder R., Antimicrobial mouthrinse as part of a comprehensive oral care regimen. Safety and compliance factors. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139 (3):252

9. Колесова Н.А.

10. Айбазова М.С., Гаража М.М., ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ПРЕПАРАТАМИ ШИПОВНИКА Российский стоматологический журнал, 2008.-N 5.-С.17-19.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Задать вопрос